Sexe : M F

Vos antécédents personnels
asthme dans l'enfance
eczéma dans l'enfance

Vos habitudes de nettoyage pour le visage
Nettoyage de votre peau :
lait + tonique
lait sans rinçage
gel moussant ou savon + rinçage à l'eau
autre :

Soins :
application d'une crème : 2fois/j. 1fois/ j. pas tous les jours
application d'un fond de teint et/ou d'une poudre
autres soins : masque gommage nettoyage de peau

Achetez-vous vos produits en :
pharmacie ou para
parfumerie
grande surface

Problèmes spécifiques de votre peau :
sensation de tiraillement, surtout après le nettoyage
rugosité
rougeurs ou plaques sèches sur les joues
rougeurs ou plaques sèches dans les sourcils et/ou sur le front et/ou sur les ailes du nez?
votre peau brille-t-elle bien avant la fin de la journée?
avez-vous eu de l'acné dans l'adolescence?
avez-vous encore des petits boutons, notamment aux alentours des règles?

Vos habitudes de vie
pensez-vous avoir une alimentation équilibrée?
êtes-vous en cours de régime?
faites-vous des cures de gélules pour réhydrater votre peau?
buvez-vous au moins 1 litre d'eau par jour?
fumez-vous?
consommez-vous de l'alcool régulièrement?
Prenez-vous des diurétiques ou des laxatifs régulièrement?

Vos habitudes solaires
Activité physique :
pratiquez-vous une activité sportive ou de plein air régulière?
avez-vous une activité professionnelle en plein air?
mettez-vous une protection solaire dans le cadre de ces activités?

Vacances :
mer : 1 2 3 semaines par an
montagne : 1 2 3 semaines par an
utilisez-vous des crèmes solaires en ces circonstances?
si oui quel indice :

Faites-vous des UV en cabine pendant l'année?
Prenez-vous des coups de soleil? toujours quelquefois jamais
Votre peau est-elle améliorée par le soleil?
Après le soleil, existe-il une recrudescence des boutons?

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